PENDAFTARAN ANGGOTA BARU
Nama Anggota
Alamat Anggota
Pilih Provinsi
ALL
ACEH
SUMATERA UTARA
SUMATERA BARAT
RIAU
JAMBI
SUMATERA SELATAN
BENGKULU
LAMPUNG
KEPULAUAN BANGKA BELITUNG
KEPULAUAN RIAU
DKI JAKARTA
JAWA BARAT
JAWA TENGAH
DI YOGYAKARTA
JAWA TIMUR
BANTEN
BALI
NUSA TENGGARA BARAT
NUSA TENGGARA TIMUR
KALIMANTAN BARAT
KALIMANTAN TENGAH
KALIMANTAN SELATAN
KALIMANTAN TIMUR
KALIMANTAN UTARA
SULAWESI UTARA
SULAWESI TENGAH
SULAWESI SELATAN
SULAWESI TENGGARA
GORONTALO
SULAWESI BARAT
MALUKU
MALUKU UTARA
PAPUA BARAT
PAPUA
Kota/Kabupaten
*
- Pilih Kota -
Kecamatan
*
- Pilih Kecamatan -
No KTP Anggota
Telepon Anggota
Email Anggota
Tanggal Lahir
Jenis Kelamin
*
Perempuan
Laki-Laki
Pilih Bank
ALL
BCA
MANDIRI
BRI
BNI
NIAGA
MANDIRI TASPEN
BPD
BANK JATENG
Bank Lain
No Akun Bank
Nama Akun Bank
Ahli Waris
Status Ahli Waris
*
ANAK KANDUNG
IBU KANDUNG
ISTRI
SAUDARA
Pilih Jenis Usaha
ALL
KELONTONG
MAKANAN
PIN Pendaftaran
Mitra Bina
Simpan